《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.4）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。

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　　动脉瘤延迟破裂是血流导向装置治疗后一种罕见但极具破坏性的并发症。尽管个别研究和病例系列已提出动脉瘤大小等潜在危险因素，但其总体发生率、发生时间及预测因素尚未通过系统评价和荟萃分析得到明确量化。

　　该系统评价与荟萃分析明确了大动脉瘤体积、动脉瘤内血栓形成及后循环动脉瘤是延迟性动脉瘤破裂的显著预测因素。研究提供了该并发症的发生率、发生时间及死亡率的汇总估计值，提供了迄今为止针对这一并发症最为全面的定量综合分析。

　　通过明确延迟性动脉瘤破裂的预测因素及其关键发生时间窗，本研究有助于改善风险评估、患者选择及术后早期监测。同时，该研究也为进一步探索如何提升血流导向装置治疗的安全性与有效性指出了明确的研究方向。

　　延迟性动脉瘤破裂（Delayed aneurysm rupture，DAR）是血流导向装置（FD）植入术后可能发生的严重并发症，其确切机制尚不明确。本文旨在综合FD治疗后DAR的最新证据，并提出预测因素。

　　根据既定方案开展系统综述与荟萃分析。在PubMed、Scopus、Web of Science和Embase数据库中，使用“动脉瘤”与“动脉瘤延迟性破裂”等相关关键词进行检索，时间截止至2024年6月。纳入标准为报告延迟性动脉瘤破裂且患者数量超过五例的原始研究。

　　血流导向装置治疗后的DAR是罕见但后果严重的并发症，其发生受多种因素影响，包括动脉瘤体积较大、瘤内血栓形成以及后循环受累。术后30天内是DAR发生的高风险期。尽管FD技术进展显著，但依旧存在相关问题，仍需要进一步研究以提供风险评估和改进治疗策略。

　　本系统评价与荟萃分析遵循PRISMA指南，采用Nested Knowledge Autolit半自动软件检索截至2024年6月发表的研究。针对各数据库，我们采用不同的关键词和/或医学主题词组合。检索词包括“颅内动脉瘤”、“血流导向装置”、“破裂”、“自发延迟破裂”、“早期延迟破裂”、“延迟破裂”、“出血性并发症”等，文献检索在PubMed、Scopus、Web of Science和Embase数据库中进行。

　　最终纳入64项研究进行分析，其中包括5项前瞻性试验和59项回顾性队列研究或病例系列研究，包括8825例患者、9820个未破裂动脉瘤。54项（84.4%）研究为中等偏倚风险，10项（15.6%）研究为严重偏倚风险，偏倚风险分析图详见图1。

　　基于现有数据对DAR特征进行了分析（见表1）。患者中位年龄为53岁（IQR 46-70），男性占27.3%。13.3%的病例有既往治疗史。动脉瘤形态包括囊状（33.3%）、梭形（33.3%）、夹层型（11.1%）和囊梭形（22.3%）。多数动脉瘤体积较大，97.6%的延迟破裂动脉瘤直径＞10mm，66.3%＞25mm，64.3%存在瘤内血栓。所有患者均接受抗血小板治疗。每例病例使用的FD中位数为1个（IQR 1-2）。就FD类型而言，Pipeline栓塞装置（PED）使用频率最高（56.1%），其次为Fred（22%）、Surpass（7.3%）、Tubridge（4.9%）及其他类型。38.9%的病例进行了弹簧圈辅助栓塞，88.9%的病例观察到即刻血流改变。结局方面，80%的患者破裂后CT提示蛛网膜下腔出血（SAH），66.7%的DAR发生在术后30天内，最晚为术后275天，死亡率达73.3%。

　　我们的研究探讨了FD植入术后DAR的发生率、预测因素及结局。研究发现，较大的动脉瘤体积、瘤内血栓形成以及后循环动脉瘤与DAR显著相关。本研究中DAR发生率为1.4%，与既往文献报道一致。

　　多项研究和病例报告一致将动脉瘤体积确定为DAR最重要的危险因素之一。我们的荟萃分析证实了较大动脉瘤与DAR之间存在显著统计学相关性（P=0.008）。亚组分析结果进一步支持这一结论：平均动脉瘤体积大于10mm的研究中DAR发生率显著高于较小体积组（0.99%vs 0.12%，P=0.04），这进一步强化了体积对破裂风险的影响。本研究发现近97.6%的DAR病例涉及10mm以上动脉瘤，其中63.3%属于巨大动脉瘤。从临床角度而言，在治疗直径超过10毫米的动脉瘤时需谨慎考量，并且向患者明确传达相关风险。特别是对于大型或巨大动脉瘤，尤其是伴有夹层、梭形、部分血栓形成或累及后循环的病例，应全面评估替代治疗方案。

　　DAR发生风险在FD释放后30天内呈现下降趋势，其中四分之三病例发生在首月内。我们的研究数据支持这一趋势，本研究中66.7%的破裂事件（60个动脉瘤）发生于最初30天内。这表明首月是尤为关键的观察窗口期。关于延迟破裂的确切机制目前仍知之甚少，表2概述了作者提出的DAR发生的假说机制，并强调其与破裂时机的相关性。

　　FD的设计旨在改变动脉瘤内的血流动力学。通过计算模型和体外研究，动脉瘤内压力、流速及壁面剪切应力（WSS）等血流动力学因素可能在动脉瘤内力的分布中起关键作用，从而导致FD治疗后动脉瘤破裂。另外FD释放后的支架变形或位移可能影响血流动力学，进而导致DAR发生。

　　一项临床前研究比较了不同FD释放技术，分析了金属覆盖率（MCR），并提出预防DAR的最佳策略是：相对于动脉瘤颈部，近端部分采用较高致密化（MCR 40%），远端部分采用较低致密化（MCR 30%），该技术使血流速度降低幅度最大（52.27%），血流状态更为稳定几乎无流涡流或复杂血流模式。孔隙率、孔隙密度和MCR是定义FD性能的关键指标，它们既受设备固有设计影响，也受释放相关因素影响。低孔隙率可增强血流导向效果、促进血栓形成并提高闭塞的可能性。相反，高孔隙率可能无法充分降低血流，可能导致WSS升高并增加破裂风险。在弯曲血管中，孔隙率往往在外侧曲线处较高，而尺寸过大可增大孔径，导致动脉瘤囊内血流增加。临床前和临床数据已分析了编织式FD的固有特性及过渡区概念，该概念与动脉瘤持续或加重性充盈相关。过渡区被定义为装置孔隙率沿动脉瘤颈部变化的界面，这是由于装置在无约束状态下膨胀至标称尺寸与血管施加的约束之间存在差异所致，尤其当FD相对于载瘤血管直径过大时，无论采用何种释放技术均会出现此现象。尽管在本分析中PED是最常见的与DAR相关的FD，这可能归因于该装置已发表病例数量较多，但尚未发现FD类型和品牌与该现象之间存在相关性。

　　在本研究中，我们发现动脉瘤内血栓形成与DAR之间存在统计学显著关联（P=0.01）。基于FD的作用机制，动脉瘤内血栓的形成与进展可激活溶栓级联反应，进而导致瘤壁稳定性下降。血栓并非静止的产物，而是具有活性的实体结构，可作为中性粒细胞与金属肽酶的储库。在动脉瘤内纤溶过程中，上述细胞的蛋白水解活性会促使动脉壁成分发生降解。当动脉瘤发生破裂时，中性粒细胞的浸润会进一步破坏瘤壁的完整性。另外，治疗后动脉瘤内持续存在的血流会维持血栓的生物学活性。但目前，这一过程背后的确切机制尚未被完全阐明。鉴于巨大动脉瘤更易形成瘤腔内血栓，该机制可能是此类大动脉瘤发生延迟破裂的原因之一。此外，有研究提出，在巨大动脉瘤的治疗中增加弹簧圈栓塞操作或可降低DAR的风险，降低血栓中金属蛋白酶的水平，但尚不明确。同时，抗炎治疗也未显现出显著疗效。

　　后循环动脉瘤与DAR存在统计学相关性（P=0.014）。这一特殊的解剖学相关现象，可能归因于动脉瘤内皮化延迟及血栓组织形态异常，在大型或巨大型后循环动脉瘤中尤为显著。此外，该现象也可通过后循环更易发生梭形动脉瘤这一特点来解释。

　　血流导向装置治疗后发生的DAR是一种罕见但致命的并发症，其发生是血流动力学、生物学、解剖学及器械相关因素复杂相互作用的结果。经证实，较大的动脉瘤尺寸是特别显著的危险因素，且大多数DAR事件发生于治疗后30天内，这表明该时期最为关键。对于直径大于10mm的动脉瘤，当伴随额外危险因素（如夹层或梭形形态、瘤内血栓形成或后循环部位）时，应特别关注，需对患者进行充分告知并审慎考虑替代治疗策略。

　　该篇系统综述与荟萃分析，聚焦未破裂动脉瘤血流导向装置植入术后的动脉瘤延迟破裂这一少见但后果严重的并发症，首次通过meta分析明确了其发生率、发生时间及核心预测因素，是目前该领域最全面的循证研究之一。其结论为临床决策提供了关键依据：

　　明确大体积动脉瘤、动脉瘤内血栓形成、后循环解剖位置是DAR的显著预测因素；

　　证实绝大多数DAR事件发生于术后30天内，明确了术后监测的关键风险窗口期；

　　阐明DAR的发生是血流动力学、生物学、解剖学及器械相关因素复杂相互作用的结果；

　　指出梭形/夹层动脉瘤虽未达统计学显著相关，但已呈现危险因素趋势，为复杂类型动脉瘤的干预提供了警示。

　　本研究仍存在诸多局限性。首先，作为系统综述与荟萃分析，其结论的可靠性高度依赖纳入原始研究的质量，本文章纳入病例以回顾性为主，54项为中等偏倚风险，可能存在报告偏倚。其次，研究虽明确了核心预测因素，但对各因素间的相互作用、不同因素对DAR发生时间的差异化影响等问题未展开深入分析。再者，针对DAR的干预措施，研究仅证实现有手段效果有限，但未结合纳入研究的临床数据，进一步探索个体化干预策略的潜在价值。

　　总体而言，本研究填补了DAR领域循证医学证据的空白，明确了临床风险防控的核心方向，强调了对高危患者进行筛查、重点监测及充分病情告知的重要性。未来研究应聚焦三大方向：

　　一是推动国际多中心研究，统一DAR诊断与病例纳入标准，扩大样本量以提升结论的普遍性与统计学效力；

　　二是深化机制研究，结合影像学新技术与分子生物学手段，解析各风险因素的协同作用机制，为靶向预防提供理论支撑；

　　三是开展干预性研究，针对高危人群探索个体化治疗方案（如分期手术、精准抗血小板策略等），并结合新型FD的研发进展，持续优化治疗安全性，最终进一步降低治疗的并发症风险。

　　国家卫健委百万减残工程专家委员会委员；国家脑损伤评价医疗质量控制中心颅脑损伤评价质控工作组委员；中华医学会神经外科学分会青年委员会委员；中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员；中华医学会灾难医学分会青年委员会委员；中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员兼青委常委；中国老年医学学会脑血管病分会常委；山西省脑损伤评价医疗质量控制中心主任；山西省脑血管病防治办公室主任；山西省卒中学会副会长；山西省医学会急诊医学专业委员会副主任委员；山西省医师协会急诊医师分会候任会长；山西省创伤救治联盟副主席；山西省医学会神经外科学分会委员兼青委副主委；山西省医师协会神经外科医师分会常委。

　　“三晋英才”医疗卫生领军人才，山西省学术技术带头人，王忠诚中国神经外科医师奖获得者，山西省首届青年医师奖获得者，山西省五一劳动奖章获得者，山西省“四个一批”医学科技创新人才，山西省高等学校131领军人才，山西省高等学校优秀青年学术带头人，山西省向上向善好青年。

　　曾赴意大利佛罗伦萨大学卡雷基医院、美国巴洛神经科学研究所、日本札幌桢心会病院访问。

　　兼任9种学术期刊编委及审稿专家,主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金等18项基金项目。近年来发表学术论文80余篇，其中40篇被SCI收录,主编译《血管内神经外科学与介入神经放射学教程》、《七种类型搭桥：脑血运重建原理与技术》、《硬脑膜动静脉瘘》等著作8部,参编5部。第一完成人获山西省科技进步二等奖、三等奖各1项。

　　山西省医师协会神经介入委员会委员、山西省老年医学学会脑血管病分会总干事、山西省专家学者协会脑血管健康分会秘书长、山西省健康管理学会脑血管病专委会委员、山西省“神介8090俱乐部”秘书长。